Trauma Craneoencefálico

El objetivo final del manejo del paciente con TCE es evitar el daño secundario, que es debido a todos los cambios originados ( edema, isquemia, hipoxia) por la lesión inicial.

Todo paciente con TCE debe de ser manejado en base a la escala de GLASGOW

Pacientes con Glasgow igual o menor a 8 puntos se considera TCE severo y deberá ser manejado en una unidad de cuidado intensivo.

Pacientes con TCE con disfunción neurológica deben de ser examinados con TAC

Signo de Battle: Equimosis por detrás de las orejas, secundario a fracturas de la región posterior de la base del cráneo. Puede haber otorraquia.

Signo de ojos de Mapache: equimosis periorbital, secundario a fracturas de la región anterior de la base del Cráneo, puede haber rinorraquia, fracturas de la rama cribosa pueden ocasionar Rinorrea. Fx de la rama petrosa están asociados a hemoperitoneo.

Hematoma epidural: historia del periodo lucido ( inconciencia, conciencia, perdida de la conciencia), secundario a fracturas lineales que lesionan la arteria o vena meníngea media.

Tomograficamente se visualizan como una colección densa semilunar con la
convexidad hacia el cerebro. El drenaje debe de realizarse por medio de una
cranectomia.

Hematoma subdural: En la tomografía se visualiza como una área densa con la concavidad hacia el cerebro
Debe de ser drenado por medio de una cranectomia.

Severidad del trauma

Leve Glasgow 14-15
Moderado Glasgow 9-13
Severo Glasgow 8 – o menor

Principales objetivos del manejo

Proteger la vía aérea y mantener una adecuada oxigenación
Ventilación manteniendo la Normocapnea
Corregir la hipotensión y la hipovolemia
TAC al estar el paciente estable
Drenaje de hematoma
Manejo en unidad de cuidado critico para adecuado neuromonitoreo.

Trauma craneoencefálico leve:
* descartar fracturas o hematomas
Si hay vómitos o síntomas neurológicos ingreso a observación por 24 hrs.

TCE moderado

Ingresa a observación
NPO HNO
Reposo absoluto en semifowler
S/V cada 15 minutos, medición Glasgow cada 15 minutos
Laboratorios. De rutina
Solución salino normal 1000 cc para 8 horas
Oxigeno por cánula o mascara facial FIO2 del 40%
Considerar uso de Manitol si hay deterioro del Glasgow
Ranitidina 50 mg IV cada 12 horas

TCE severo

Todo paciente con TCE severo deberá estar con intubación traqueal.

Toda intubación en paciente con TCE deberá de realizarse con el paciente sedado y paralizado

La presión de perfusión cerebral debe de mantenerse arriba de 70 mmHg y la presión intracraneana menor a 20 mmHg

presión de perfusión cerebral = presión arterial media – presión intracraneana

presión arterial media =presión diastólica + ( 1/3 de la resta de presión diastólica y sistólica)

Ventilación:

Debe de mantenerse la normocapnea, los niveles de CO2 deberán de ser no menores de 30
Los estudios realizados con doopler transcraneal y PET han demostrado un efecto adverso en el uso de hiperventilación.

La única indicación para la utilización de hiperventilación actual es por periodos cortos con el fin de lograr una reducción de la presión intracraneana en fase pre o transoperatoria cuando otras medidas han fallado, la concentración de CO2 menor de 30 no tiene ningún beneficio. Si se usa hiperventilación deberá vigilarse la concentración de oxigeno en la yugular.

Hiperventilación prolongada no debe de usarse en las primeras 24 horas y preferiblemente no en los primeros cinco días del trauma. Los estudios actuales han demostrado una más alta mortalidad en el grupo de pacientes que se ha utilizado en este periodo de tiempo.

Soluciones intravenosas:

Es importante mantener al paciente normovolemico, con soluciones isotónicas ( Salino normal, Hartman o sangre) tiene que evitarse la hipotensión ya que disminuye la presión arterial media y por ende la presión de perfusión cerebral.

Manitol

Tiene dos mecanismos de acción, 1. aumento del volumen circulante y 2. disminución de la viscosidad sanguínea por lo tanto aumenta el flujo cerebral y la entrega de oxigeno.

Su efecto osmótico ocurre después de 15 a 20 minutos de la infusión en bolus extrayendo agua del tejido nervioso. La infusión continua provoca que las moléculas del manitol se muevan al espacio intersticial cerebral y empeora el edema y aumenta la presión intracraneana, por lo tanto solo deberá de utilizarse en bolus.

El manitol debe de usarse cuando se requiere una reducción rápida de la presión intracraneana, por ejemplo signos de focalización o herniación, fase pre o transoperatoria. Siempre en bolus nunca en infusión continua

Furosemida

No hay evidencia que diuréticos de Asa tengan algún beneficio, solamente pueden provocar deshidratación, hipovolemia, reducción de la presión arterial media y disminución de la presión de perfusión cerebral.

Esteroides

No hay evidencia actual de beneficio con el uso de esteroides.

Barbitúricos

Tampoco existe evidencia de mejoría con el uso de barbitúricos, es una ultima alternativa en el paciente refractario a las medidas anteriores, debe de usarse con estricto neuromonitoreo ( medición presión intracraneana, doopler transcraneal, medición de la saturación de oxigeno yugular).

Anticonvulsivos

Solo han de utilizarse en el paciente que ha convulsionado, no hay evidencia del beneficio como profiláctico

Posición en semifowler

Mejora el retorno venoso y por lo tanto la presión intracraneana. Evite dejar al paciente sin la cabeza elevada.

El uso de estos avances en Cancer de seno en nuestro pais coloca al Hospital General San Juan de Dios y a Guatemala a la vanguardia y al mismo nivel de los paises desarrollados al tratar esta enfermedad.