Cáncer Mamario

EPIDEMIOLOGIA:

Cáncer mas frecuente en las mujeres en sociedades industrializadas, en Guatemala como en la mayoria de los paises en vias de desarrollo es el segundo en frecuencia por organo femenino.
Extremadamente raro antes de los 30 años, empieza su incidencia después de la tercera década, en mayor numero de casos se reportan después de los 50 años. Un caso en hombres por 100 casos en mujeres.
FACTORES PREDISPONENTES:

Menarquia antes de los 12 años, primer embarazo después de los 30 años, nuliparidad, menopausia después de los 50ª , antecedentes familiares, mas de 10 años de uso continuo de anticonceptivos hormonales, mas de tres años de uso de terapia de restitución hormonal, mas frecuente en fumadoras y consumidoras de alcohol, mujeres con vida sedentaria, obesas y con dietas con alto contenido de grasas saturadas.
SINTOMATOLOGÍA :

Nódulo mamario de crecimiento lento irregular e indoloro es la presentación clinica mas frecuente; sin embargo también se puede manifestar como; secreción por pezón, ulceración en el complejo areolar, aumento de la glandula mamaria. Raramente se presenta con dolor mamario.
DIAGNOSTICO :

El diagnostico ideal debería de realizarse antes de la etapa clínica, para eso es necesario la realización del tamizaje con mamografía en mujeres después de los 30 años de edad. Raramente esta indicado la realización de mamografía en mujeres por debajo de los 30ª .

Signos sugestivos de cáncer en una mamografía: Presencia de microcalcificaciones amorfas
Lesión estelar
Engrosamiento de la piel
Nódulo mamario irregular

Hallazgos clínicos sugestivos de cáncer mamario: Nódulo mamario
Secreción sanguinolenta por el pezón
Ulceración
Retracción del pezón
Aumento mamario
Piel de naranja

El diagnostico debera de realizarse en la etapa preoperatoria , ya no es justificado utilizar la biopsia por congelación para decisión transoperatoria.

Biopsia con aguja fina BAAF: Diagnostico Citologico no histologico. Unicamente de utilidad cuando el diagnostico es positivo para cáncer, la alta incidencia de falsos negativos hace que no se pueda descartar el diagnostico de cáncer solo con un resultado negativo de la biopsia por aspiración.
Biopsia con aguja gruesa true-cut: Tiene una alta sensibilidad y especificidad ya que da confirmación histológica.
Biopsia escisión: Reseccion completa del área afectada.
Biopsia incisión: Con el uso de la BAAF y el True-cut cada dia se usa menos la biopsia incisión, que consiste en la reseccion de un segmento de la masa , generalmente usado cuando el gran tamaño de la lesion hace imposible su escisión completa.
ESTADIFICACION :

La estadificacion es esencial en el manejo de la paciente con Cáncer mamario, se realiza en base a TNM, en la etapa preoperatoria se necesita conocer : el tamaño de la masa medido en cms en su diámetro mayor ( información clínica o por mamografía) , presencia y movilidad o fijación de ganglios axilares. Buscar adenopatia supraclavicular y cervical. Radiografía de torax, ultrasonido hepático. A menos que la paciente refiera dolor oseo no esta justificado realizar de rutina un Scan Oseo. Si existen síntomas neurológicos hay que realizar tomografía cerebral o resonancia magnética. De lo contrario no son examenes de rutina.

CÁNCER MAMARIO

TUMOR


TO Sin evidencia de tumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor menor de 2 cms
T2 Tumor mayor de 2 cms pero menor de 5 cms.
T3 mayor de 5 cms
T4 Cualquier tamaño con invasión a la piel o a la pared torácica (pared del tórax no incluye pectoral mayor)

N GANGLIOS ( patológica )
NO Ganglios negativos
N1 1 a 3 ganglios positivos
N2 4 a 9 ganglios positivos
N3 10 0 mas ganglios positivos, ganglio supraclavicular

METASTASIS
MO No metástasis
M1 Metástasis a distancia

Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
Estadio IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
Estadio IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Estadio IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1-2 M0
Estadio IIIB T4 N1-2 M0
Estadio IIIC T N3 M0
Estadio IV T N M1
TRATAMIENTO:

El manejo del cáncer mamario es multidisciplinario, depende del grado de estadificación realizado.
Etapa 0:

Carcinoma in Situ. Tratamiento quirúrgico lumpectomía, cuadrantectomía o mastectomía total
No realizar disección ganglionar a menos que sea de características tipo Comedo
Si se eligió cirugía conservadora deberá ir obligadamente a radioterapia.
Etapa I y II:

Tratamiento quirúrgico inicial ( lumpectomía, cuadrantectomía, o mastectomía radical
modificada). Seguida de Quimioterapia/ hormonoterapia. Si es necesario radioterapia al
Terminar la quimioterapia.
Si se eligió Cirugía conservadora deberá recibir obligadamente radioterapia
Etapa III:

Cáncer localmente avanzado. Quimioterapia inicial. Sí respuesta adecuada después de 3 ciclos
Mastectomía radical modificada seguida de quimioterapia y luego radioterapia.
Si la respuesta a la quimioterapia es no es adecuada radioterapia, evaluar al final de la radioterapia
Cirugía.

Etapa IV:

Manejo de las metástasis.


Cirugía conservadora, Lumpectomia o cuadrantectomia contraindicaciones:

1. No tener el deseo de conservar el Seno
2. relación seno-tumor no adecuada, Seno muy pequeño
3. multicentricidad del tumor evaluada por mamografía o diagnostico de carcinoma lobulillar, microcalcificaciones dispersas en la mamografía.
4. No tener acceso a Radioterapia.
5. Tumores mayores de 4 cms.

Lumpectomia : Reseccion de la masa tumoral con márgenes quirúrgicos libres de enfermedad, tejido
mamario normal rodea el tumor.

Cuadrantectomia: Reseccion del cuadrante mamario donde se encuentra el tumor

Mastectomia Total: Reseccion unicamente de la glándula mamaria, piel y complejo areola-pezon.

Mastectomia radical modificada de Patey: Reseccion de la glándula mamaria, pectoral menor y de ganglios
axilares.
Mastectomia radical modificada de Auchincloss: Reseccion de la glándula mamaria, y de los ganglios
Axilares.
Mastectomia Radical de Halsted: Raramente indicada hoy en día a menos que exista invasión tumoral al
pectoral mayor. Reseccion de la glándula mamaria, del pectoral mayor,
pectoral menor y de ganglios axilares
Mastectomia ultrarradical de Urban: Reseccion extensa al igual que la de Halsted incluyendo pared costal.

Mastectomia Higiénica o de Toilet: Indicada en tumores ulcerados y en localmente avanzados sin respuesta
al tratamiento preoperatorio con quimioterapia y radioterapia.
Básicamente es una escisión amplia de toda el área tumoral, dejando
márgenes libres y es necesario injertar o realizar un colgajo para cubrir
el área expuesta.

Disección Ganglionar axilar: tres niveles ganglionares, en relación al pectoral menor y a la vena axilar. Nivel I, ganglios por fuera del pectoral menor. Nivel II, ganglios por debajo del pectoral menor. Nivel III, después del pectoral menor en dirección a la línea media.
La disección ganglionar solo tiene importancia para estadificación y control loco-regional. La reseccion ganglionar no influye en la sobrevida.
Una disección estándar deberá incluir los niveles I y II.
Se justifica la disección del nivel III, únicamente si existe evidencia macroscópica de invasión.

Disección de ganglio centinela y mapeo linfático: Puede realizarse en las siguientes condiciones si existe en la institución un equipo quirúrgico con la experiencia clínica para realizarlo:
* tumor primario T1 o T2
* Axila clínicamente negativa
* No cirugía previa
Es posible utilizar colorantes azules ( el ideal es el azul isosulfan, en el HGSJD utilizamos el azul de metileno ya que es el único medio en Guatemala) o Tecnecio 99.
Si no se identifica el ganglio centinela deberá de realizarse una disección ganglionar estándar
Si el ganglio centinela es positivo deberá de completarse la disección ganglionar.

RADIOTERAPIA:

No todas las pacientes necesitan radioterapia, las actuales indicaciones son:
1. tumores de 5cms o más grandes
2. Tumores localizados en el área central o en cuadrantes internos deberán recibir radioterapia a la cadena mamaria interna
3. Pacientes que se les realizo cirugía conservadora
4. ganglios axilares positivos.
QUIMIOTERAPIA:

toda paciente después de Etapa I es candidata para recibir quimioterapia post-operatoria. Independientemente de ser Pre o Post menopausica.
HORMONOTERAPIA:

Beneficio claro para las pacientes en las cuales el tumor demostró positividad para receptores estrogenicos y progestagenos por arriba del 20%. El tratamiento estándar es Tamoxifen por cinco años.